Système de santé et remboursement

03.07.18

Un système de santé créé en 1945, fondé sur la solidarité

Le système de Sécurité sociale actuel a été créé par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945.
L’expression « Sécurité sociale » recouvre, en France, l’ensemble des régimes légaux (maladie, vieillesse, famille) obligatoires de protection sociale assurant la protection de leurs bénéficiaires pour la quasi-totalité des « risques » de la vie quotidienne, quels que soient leur âge, leurs revenus et leur état de santé. S’ajoutent à ces trois risques les accidents du travail.

Ces ordonnances, revues en 1967, 1996, puis 2004, prévoyaient le principe d’une gestion des institutions de Sécurité sociale par des administrateurs représentant les salariés et les employeurs.

Dans les faits, et encore depuis la réforme dite « Douste-Blazy » de 2004, le système de protection sociale – y compris l’Assurance maladie – est placé sous la tutelle de l’Etat.

Le financement de la Sécurité sociale est fondé pour de 60 % sur des cotisations patronales et salariales, assises sur l’intégralité du salaire.
Le solde est financé par l’impôt, notamment la contribution sociale généralisée (CSG), calculée sur l’ensemble des revenus salariaux et non salariaux, le remboursement de la dette sociale (RDS), ainsi que les différents impôts et taxes, qui prennent une part croissante dans ce financement.
 

La réforme de la Sécurité sociale de 1996 (plan Juppé) implique une nouvelle chaîne de responsabilités entre les acteurs du système de protection sociale : gouvernement, Parlement, gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociaux.

Elle instaure le vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement, décidant, notamment, de l’évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires et fixant l’objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam).
Le gouvernement décline ensuite celui-ci en « enveloppes », affectées aux soins hospitaliers, aux établissements médico-sociaux et à la médecine ambulatoire.

Cette dernière enveloppe est subdivisée en deux sous-parties : celle des honoraires, gérée par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) – objectif des dépenses déléguées –, et celle des prescriptions, constituée à 60 % par les dépenses de remboursement de médicaments et gérée par l’Etat.

L’enveloppe des soins hospitaliers est subdivisée en ieurs enveloppes.

ODMCO : objectif des dépenses d’Assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, comprenant également les activités d’alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile. Il concerne les hôpitaux et les cliniques privées.
Dotation Migac : dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.
Odam : objectif des dépenses d’Assurance maladie des activités de psychiatrie notamment.
OQN : objectif quantifié national des activités de psychiatrie.
ODSSR : objectif des dépenses de soins de suite et de réadaptation.
 

L’Assurance maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle.

Le régime général de la Sécurité sociale, administré au niveau national par la CNAMTS, couvre les salariés du commerce et de l’industrie, et leur famille, ainsi que les assurés volontaires, soit environ 86 % de la population.
La Mutualité sociale agricole (MSA) assure les exploitants et salariés agricoles, ainsi que leur famille, soit environ 7 % de la population.
Le Régime social des indépendants (RSI, ex-Canam) garantissait jusqu’au 31 décembre 2017 les artisans, les commerçants et les membres des professions libérales, soit environ 7 % de la population.


Depuis le 1er janvier 2018, la protection sociale de ces derniers est confiée au régime général de la Sécurité sociale.
Une période transitoire de deux ans est prévue afin d’intégrer progressivement la gestion de la Sécurité sociale des travailleurs indépendants au sein du régime général.

•    Les régimes spéciaux concernant des populations particulières.

Les régimes obligatoires couvrent environ les trois quarts des dépenses d’Assurance maladie.

La totalité de la population est assurée par un régime de base (régime général ou régimes spéciaux).
La protection universelle maladie (PUMa) est entrée en application le 1er janvier 2016, en remplacement de la couverture maladie universelle (CMU). Elle garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.
Pour les démunis, la CMU complémentaire peut-être souscrite pour compléter la prise en charge du régime de base. Au 30 juin 2017, 4,9 millions de personnes bénéficient de cette couverture.
Chaque assuré choisit son médecin généraliste et son pharmacien, est libre de consulter les spécialistes de son choix et peut de lui-même solliciter son hospitalisation. Les assurés paient un ticket modérateur pour toutes les dépenses de santé et un forfait hospitalier en cas d’hospitalisation.


Depuis 2004, les assurés sont encadrés dans leur parcours de soins.

Le médecin traitant, choisi librement par le patient, adresse ce dernier, le cas échéant et avec son accord, vers le professionnel de santé le apte à traiter sa situation spécifique. Les patients qui ne souhaitent pas s’inscrire dans ce dispositif, appelé « parcours de soins », se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel.

La contribution forfaitaire à la charge des assurés : 1 euro, pour les actes réalisés par des médecins ; 18 euros pour les actes médicaux dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, pratiqués en ville ou à l’hôpital ; franchise de 50 centimes d’euro par boîte de médicaments ou acte d’auxiliaire, et de 2 euros sur les transports sanitaires (plafond : 50 euros par an).

 

Le médicament représente 16,6 % des remboursements de l’Assurance maladie du régime général en 2017

La part du médicament (constituée des remboursements de médicaments de ville et hospitaliers, et comparée à l’ensemble des prestations de l’Assurance maladie du régime général, soit environ 86 % de la population) dans les économies est sans rapport avec sa part dans les dépenses : en 2017, le médicament représente 16,6 % des dépenses, mais contribue à hauteur de 43 % des économies réalisées dans le cadre de l’Ondam.
Ce ratio déséquilibré est une constante depuis ieurs années.
 

La croissance des remboursements de médicaments se tasse depuis le début des années 2000, notamment sous l’action conjuguée du Comité économique des produits de santé (CEPS) et de la CNAMTS (maîtrise médicalisée, rémunération sur objectifs de santé publique, parcours de soins…), associée à une inflexion des comportements des prescripteurs et des patients.

Cette croissance n’est principalement liée à celle du chiffre d’affaires industriel.
Les remboursements sont aussi fonction des marges de distribution (croissantes avec l’essor du générique) et de la concentration de la consommation sur les patients exonérés de ticket modérateur (affections de longue durée et prescriptions hospitalières).
 

 

En 2017, le médicament est remboursé par le régime général à 81 % en moyenne, diverses réformes cherchant à faire baisser ce taux croissant depuis ieurs années.

L’accès au remboursement dépend du service médical rendu (SMR) évalué par la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de santé (HAS). L’inscription est accordée pour une durée limitée à cinq ans, au terme de laquelle l’instance procède à une réévaluation du SMR.

Il existe quatre taux de remboursement en vigueur pour les médicaments dans le régime général de la Sécurité sociale :
• 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux,
• 65 % pour les autres médicaments,
• 30 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles et affections sans caractère habituel de gravité et pour lequel le SMR n’a été reconnu ni majeur ni important,
• 15 % pour certains médicaments de SMR faible.

La prise en charge des dépenses de pharmacie par la Sécurité sociale varie suivant les médicaments et l’affection dont est atteint le bénéficiaire des prestations et les catégories de bénéficiaires.

Le poids des assurances complémentaires est diminué par l’ampleur croissante des patients remboursés à 100 % et par la possibilité de ne pas compléter les produits remboursés à 15 %.
 


La rétrocession hospitalière est la dispensation, par une pharmacie hospitalière, à des patients ambulatoires de médicaments inscrits par arrêté sur une liste positive de rétrocession, et achetés par l’hôpital. Les dépenses de médicaments rétrocédés ne sont pas imputées sur le budget de l’établissement, mais présentées au remboursement en soins de ville au titre de ces patients non hospitalisés.
 

 

Eclairages sur la répartition des dépenses
 


Les soins courants génèrent une dépense de près de 16 milliards d’euros, soit 10 % de l’ensemble des dépenses, et concernent l’essentiel de la population.

Les hospitalisations ponctuelles (c’est-à-dire non liées à une pathologie chronique, telle que le cancer, une pathologie cardiovasculaire ou respiratoire) représentaient, en 2015, 36,7 milliards d’euros de remboursements, soit 23 % des dépenses totales.

Les pathologies lourdes et chroniques ont un poids majeur : avec 96,9 milliards d’euros de remboursements en 2015, elles totalisent près de 61 % des dépenses totales.

Un cas particulier de la prise en charge : les ALD

S’ils sont atteints de l’une des 30 affections de longue durée (ALD), ou d’une affection grave et caractérisée, dite « 31e maladie » (sur demande et après examen du dossier médical), les assurés sociaux bénéficient d’une exonération du ticket modérateur imputable aux différentes catégories de médicaments (sauf si ces médicaments ne sont pas destinés au traitement de l’affection de longue durée, auquel cas les taux de remboursement de 30 % et 65 % s’appliquent). Le médecin traitant un patient en ALD est indemnisé par la Caisse (40 euros par an et par patient).

Par ailleurs, une prise en charge à 100 % a été mise en place pour les malades atteints de polypathologies (« 32e maladie »).

En 2016, 10,4 millions de personnes bénéficient d’une prise en charge intégrale des frais médicaux exposés au titre d’une ALD. Ils mobilisent de 60 % des remboursements de l’Assurance maladie (hors indemnités journalières).

Les comptes de la protection sociale

En 2015, les prestations sociales versées ont représenté un montant de 701 milliards d’euros, soit 32 % du PIB.
Les prestations santé, dont celles liées à la maladie en sont la principale composante, comptent pour 34,9 % de l’ensemble des prestations de protection sociale.

Le financement de la protection sociale est assuré principalement par les cotisations sociales, mais leur part s’est fortement réduite depuis 1990 au profit du financement fiscal : la part des impôts et taxes dans le total des ressources est passée de 3,1 %, en 1990, à 25 % en 2015.
Cette progression notable est liée à la création ou à l’affectation de certaines taxes, mais surtout au développement de la CSG en 1997 et 1998.
 

 

L’essentiel

195,2 milliards d’euros      

Ondam voté par le Parlement pour 2018.

16,6 % 

Part des médicaments dans les remboursements de l’Assurance
maladie du régime général en 2017.

81 %

Taux moyen de remboursement des médicaments en 2016.

10,4 millions

Nombre de patients sous affection de longue durée en 2016.

 

 

 

 

En savoir :

PUBLICATIONS

- Les économies directes sur le médicament 2005-2012. Bipe, septembre 2012.
- Bilan de 9 ans de régulation sur les différents postes de soins 2005-2013. Bipe, mai 2013.
- Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance maladie au titre de 2018. Juillet 2017.
-  La protection sociale en France et en Europe en 2015 – résultats des comptes de la protection sociale. Drees, édition 2017.